Buscar
  • Phillipe Fabrício de Mello e Sanny Fabbris

Mudança de entendimento da Quarta Turma do STJ: Rol de Procedimentos da ANS é julgado como taxativo.




A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS foi criada para regulamentar e fiscalizar o setor de saúde suplementar. Está incluída nestas atribuições a elaboração do rol de procedimentos e eventos em saúde que constituem a referência básica de cobertura para as operadoras de planos de saúde, sendo atualizada a cada dois anos, pelo referido órgão.


Mas o que seria este rol de procedimentos e eventos em saúde? A própria ANS caracteriza a importância deste rol da seguinte forma:

“O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, válida para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, em cumprimento ao disposto na Lei n° 9.656, de 1998.” [1]

No entanto, a Lei 9.656/1998, conhecida também como Lei dos Planos de Saúde, prevê em seu artigo 10°, algumas exclusões de cobertura que são aceitas pela ANS, tais como o tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos não nacionalizados, fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, entre outros.


Destaca-se que a relação operadora de plano de saúde e beneficiário é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, exceto para as entidades de Autogestão, o que foi objeto de outro artigo e pode ser consultado aqui.


Neste sentido, o legislador ao se preocupar com a defesa dos interesses do consumidor determinou que o fornecedor de serviços, no caso as operadoras de planos de saúde, não podem exigir vantagem manifestamente excessiva em face de seus beneficiários, sendo entendidas aquelas que restringem direitos e obrigações inerentes ao próprio contrato, conforme artigos 39, inciso V, e artigo 51, inciso I e §1°, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor.


E mais do que isto, previu em seu artigo 54, §4°, que toda a cláusula que implicar em limitação ao direito do consumidor, aqui tratado como beneficiário, deverá ser redigida com destaques e que seja de fácil compreensão, sob pena de ser discutível a sua validade perante o Poder Judiciário.


Nesta medida, o Superior Tribunal de Justiça possuía entendimento unânime sobre o rol de procedimentos da ANS ser exemplificativo, isto quer dizer, haveriam casos em que mesmo o procedimento e/ou tratamento não sendo contemplado na lista, haveria cobertura pelas operadoras de planos de saúde, tais como os meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença que possuía cobertura assistencial.


No entanto, a partir do mês de fevereiro de 2020, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça alterou o seu entendimento, para que passasse a julgar que o rol da ANS é taxativo, ou seja, a cobertura de tratamento e/ou procedimentos não englobados por esta, não seria de cobertura obrigatória.


A alteração de entendimento se justificou pela manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato entre as partes envolvidas, destacando-se o seguinte trecho do julgado:

“(...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. (...)“ (STJ. REsp 1733013/PR. Quarta Turma. Rel. Min. Luis Felipe Salomão. DJE 20/02/2020).

É de extrema relevância salientar que não houve a alteração de entendimento perante todas a Turmas do Superior Tribunal de Justiça, o que pode ocasionar em conflitos de entendimento dentro deste órgão julgador e, inclusive, em insegurança jurídica, por não saber qual será o resultado do julgado, a depender de qual Turma o processo será direcionado.


Por esta razão, é provável, e de certa forma necessário, que nos próximos meses seja realizado o Incidente de Uniformização de Jurisprudência, para que sejam proferidas Decisões com entendimentos harmônicos perante toda a Corte Superior.


Os Doutrinadores Nery Junior e Nery (2012, p. 911), ensinam que o incidente de uniformização de jurisprudência "é destinado a fazer com que seja mantida a unidade da jurisprudência interna de determinado tribunal. Havendo, na mesma corte, julgamentos conflitantes a respeito de uma mesma tese jurídica, é cabível o incidente (...)".


De qualquer forma, no momento atual não há como se ter certeza de qual será o entendimento do julgador em casos que versem sobre a cobertura assistencial de procedimentos e/ou tratamentos que não estão contemplados no rol da ANS, o que prejudica a atuação dos advogados, procuradores, partes na busca por seus direitos e também dos julgadores, uma vez que não há entendimento pacificado sobre o tema.


Por esta razão é urgente a necessidade de discussão e definição sobre o entendimento do tema para aplicação geral e irrestrita.


33 visualizações
  • Branca Ícone Instagram
  • fb_03.png

Escritório de Advocacia especializado em Direito Médico e Hospitalar

Curitiba . PR

Rua Almirante Tamandaré, 1419. Juvevê

CEP: 80.040 - 110

+55 41 3311 . 2311

fmem@fmem.adv.br